青光眼與近視雷射手術的選擇

大多數進行屈光手術的族群都是近視眼，而近視是青光眼的危險因素，這代表著許多進行屈光雷射手術的病人可能有罹患青光眼的風險。
青光眼可以做近視雷射手術嗎？近視雷射手術究竟會不會使青光眼惡化呢？讓張芯瑜醫師為您解答。

#為什麼近視比較容易得到青光眼?

2020 年全球約 28% 的人口是近視，在台灣未滿 18 歲近視率更是高達 85%。許多大規模人群研究顯示，近視族群罹患青光眼機率比一般人增加了 2 至 4 倍，這種關聯在中高度近視者中甚至更高。
篩檢近視雷射手術病患是否患有青光眼，並且在手術過程中和手術後了解近視雷射手術與青光眼之間可能的相互作用，是近視雷射手術醫師責無旁貸的使命。

#術前考慮因素

𓁹是否有青光眼家族史

𓁹術前視神經盤照片：近視眼中視神經盤結構，有時會出現與青光眼視神經盤凹陷類似的異常外觀。術前基準照片提供更客觀方式來跟蹤這些眼睛，對於隨時間監測非常有幫助。

𓁹術前 OCT 視網膜光學電腦斷層掃描：除了評估黃斑部結構亦可以分析視神經盤與神經纖維厚度，更可以為將來發展青光眼的患者提供一個基準值做比較。

𓁹術前視野檢查：在 2012 Journal of glaucoma 雜誌，經檢查後疑似青光眼的華人近視族群，近 80% 會發現類似於青光眼性的視野缺損。因此，很難區分哪些視野異常是由近視引起的，哪些是由新發生的青光眼引起的。擁有術前屈光手術基礎視野檢查可能有助於確定與青光眼相關的新缺陷。

#屈光手術選擇

最常見的三種屈光雷射手術是 PRK、LASIK 和 SMILE/SMILE Pro。每種手術對於處於青光眼風險狀態的眼睛可能具有不同的潛在影響。

PRK 手術通過機械或化學方法去除上皮，雷射機器不會接觸眼球，隔空使用準分子雷射進行表面消融，可以減少手術期間的眼內壓增加。PRK 的缺點在於去除上皮會導致疼痛、視覺恢復時間長、需要長期使用類固醇治療來加速恢復。這對於疑似青光眼甚至健康的近視患者來說都是個問題，據統計全世界有三分之一是類固醇反應者（steroid responder），因此較長時間使用類固醇藥水，有可能出現類固醇誘發的青光眼。

LASIK 手術使用飛秒雷射創建角膜瓣，然後用準分子雷射消融角膜基質。創建角膜皮瓣時，機器真空吸引固定眼球的壓力，可能使眼內壓可能升高到非常高的狀態，進一步損傷視神經。

SMILE 手術利用飛秒雷射在角膜中創造一個角膜基質的組織透鏡，通過 2 毫米小切口取出。沒有皮瓣，也沒有準分子雷射，切口小視覺恢復更快。需要使用類固醇藥水頻率、劑量、時間更短。
SMILE 真空吸引技術也透過符合角膜球面弧形接觸的全新設計，降低真空壓力，避免不適感，減少眼內壓，進入療程時也不會因真空抽吸眼壓過大造成視覺喪失。SMILE 接觸環的獨家設計，讓SMILE 對近視和/或青光眼眼睛的危險性最小。

	PRK	LASIK	SMILE/Pro
機器接觸	無	平壓接觸眼表	球面弧形接觸☺
術中壓力	低	高☹	中
術中吸引時間	無	15秒	23秒/10秒☺
術後類固醇	長時間治療	短時間治療	短時間治療
類固醇誘發青光眼	機率高☹	機率低	機率低☺

三種屈光雷射手術術中與術後眼壓比較

#術中眼內壓

最高等級的眼科雜誌 Journal of Refractive Surgery 於 2010 年刊登了一篇文章，記錄了 4 種不同飛秒雷射平台在豬眼睛引起眼內壓升高的狀態比較。SMILE VisuMax 在豬眼眼內壓最高偵測到 65 毫米汞柱，其餘 3 台機種極端壓力值都突破 150 毫米汞柱，甚至到 260 毫米汞柱的變化。

SMILE VisuMax500 機型真空吸引時間約為 20 秒，而最新機種 SMILE VisuMax800 真空吸引時間大幅下降為 10 秒即完成雷射，更可以降低因真空抽吸施加於視神經壓力的整體時間。